Cirugía

La elevación del seno maxilar es una técnica quirúrgica que permite el aumento de hueso en la arcada superior, con el posterior objetivo de obtener una base ósea adecuada en la que poder colocar implantes osteointegrados, en aquellos casos en que la consistencia del hueso no lo permite

Gracias a esta técnica, sencilla e indolora, los pacientes que debido a la ausencia prolongada de muelas han perdido volumen de hueso pueden reponerse las piezas perdidas y recuperar así toda la función oral.

La técnica de la elevación del seno maxilar consiste en realizar una incisión, levantando un colgajo mucoperióstico para posteriormente labrar el hueso y entrar en la zona del seno maxilar. Ahí se va despegando cuidadosamente la membrana que lo recubre.

Posteriormente se coloca material óseo sustitutivo y en determinadas ocasiones, dependiendo de la altura del hueso maxilar remanente, hasta se puede colocar los implantes en el mismo procedimiento quirúrgico. Se suele colocar una membrana que hace de barrera entre las partes blandas y el hueso y ayuda en su formación. No obstante, la pauta habitual sigue siendo realizar dos fases: la primera la cirugía y luego, en una segunda fase, y transcurridos aproximadamente seis meses, se colocan los implantes dentales.

La elevación de seno atraumática o cerrada es aquella que se realiza a través del lecho que deja la preparación del implante dental.

Siempre que la distancia de la base de la cresta ósea hasta el suelo del seno sea de 4 mm o más se puede porceder a elevar la membrana de Schneider con unos instrumentos conocidos como osteótomos.

Sin embargo, se ha demostrado que el éxito aumenta a partir de los 5-6 mm. En conjunto, la superviviencia de los implantes colocados con esta técnica es del 92.8% a los tres años.

La falta o ausencia de piezas dentales y el tiempo transcurrido si éstas, hace, que en el hueso se produzca un proceso de reabsorción.

La anchura mínima ósea conveniente para colocar un implante dental va entre 6.5 mm y  7.5 mm dependiendo de la localización del implante, de la carga a la que se va a someter y del diámetro del mismo.

En ocasiones, el problema no es el grosor o altura del hueso maxilar sino que la cresta de ósea es muy fina y al ser más estrecha que el diámetro del implante a colocar, éste quedaría suelto.

La estructura ósea tiene cierta elasticidad, y ésta técnica como su propio nombre indica, consiste en ir expandiendo progresivamente el hueso, logrando su expansión. Se realiza con expansores, osteomos o con la técnica de SPLIT-CREST.

Las técnicas de expansión de hueso para implantes dentales se han convertido en un tratamiento habitual en implantología, que se necesita utilizar técnicas de aumento óseo con la minima morbilidad para el paciente y buenos resultados.

La exodoncia consiste, básicamente, en la extracción de los dientes.

Siempre es el último recurso al que se acude en nuestra clínica.

Los motivos más frecuentes de la extracción de las piezas dentales son las caries y las enfermedades periodontales.

Además, se deben considerar otras causas, como los dientes que se fracturan, los dientes que no acaban de salir, los que salen de más, anomalías en la posición y situación, los relacionados con quistes y tumores, restos de raíces, o por indicaciones médicas…

Las extracciones pueden ser simples o quirúrgicas según la ubicación o la anatomía del paciente. De ellas, las más frecuentes son las extracciones cordales, exodoncias de las muelas del juicio.

Siempre que se extrae una pieza conviene sustituirla lo antes posible, para no romper el equilibrio dental y así no crear problemas en el resto de la boca.

Debido a la falta de espacio o malposición del cordal, siempre se suele hacer una exodoncia quirúrgica de los cordales (muelas del juicio)  incluidos para solucionar el problema.

Técnica de regeneración ósea guiada

La Regeneración Ósea Guiada (ROG) es una técnica de estimulación para la formación de hueso nuevo en áreas donde existen deficiencias. Se basa en el uso de barreras o membranas físicas para evitar que las células del epitelio gingival y del tejido conjuntivo invadan las zonas que van a ser regeneradas. De esta forma se favorece que las células osteoprogenitoras puedan proliferar para formar hueso nuevo.

En esta técnica, la membrana actúa como un segundo colgajo y proporciona protección adicional a la herida, disminuyendo el choque de las fuerzas que inciden sobre ella y garantizando la diferenciación de las células mesenquimatosas hacia osteoblastos, en lugar de hacia fibroblastos.

La regeneración ósea guiada

La regeneración ósea guiada es un concepto moderno, que implica el uso de diferentes materiales y métodos, que tienen como objetivo crear hueso sano y suficiente, en los procesos alveolares de los maxilares, para cubrir defectos óseos periodontales o para tener procesos alveolares adecuados, en donde colocar prótesis dentales de manera convencional, o con implantes dentales osteointegrados. Estos últimos son un gran avance en la Odontología actual pero requieren para su colocación una cantidad suficiente de hueso alveolar, de buena calidad, que los cubra y soporte.

La regeneración ósea guiada con injertos óseos autólogos y membrana de teflón o politetrafluoretileno expandido (PTFE-e), esterilizada en gas de óxido de etileno, es recomendable en la regeneración ósea de procesos alveolares deficientes, alrededor de implantes oseointegrados con defectos óseos periféricos, o en casos de fracturas mandibulares complicadas con pseudoartrosis. Esto es así porque los resultados observados son muy positivos, además que conlleva una reducción considerable de los costes del tratamiento.

La regeneración ósea guiada implica colocar una barrera que cubra el defecto óseo, separándolo del tejido gingival (epitelio y tejido conectivo), y evitando su contacto con el hueso durante la cicatrización. Así se permite su regeneración y que el defecto óseo sea rellenado. Los estudios clínicos e histológicos de este procedimiento, han demostrado que las membranas de barrera deben estar perfectamente adaptadas al hueso periférico, es decir, al defecto, formando un sello que impida el ingreso de células de tejido conectivo gingival al espacio formado bajo la membrana, ya que éstas compiten con las células formadoras de hueso. Por ello es imprescindible que la membrana se mantenga estable durante el período de cicatrización.

Biopsias en cavidad bucal

Muchas enfermedades propias de la cavidad bucal o las manifestaciones bucales de enfermedades sistémicas pueden tener un aspecto clínico similar, lo que hace difícil establecer un diagnóstico clínico correcto. En algunas ocasiones, lesiones pequeñas y de color similar al de la mucosa bucal pueden confundirse con lesiones benignas ocasionando un tratamiento inadecuado y por consiguiente desencadenar resultados mortales para el paciente.

Para evitar este tipo de errores, diagnósticos y de tratamiento, es aconsejable echar mano siempre de un auxiliar diagnóstico: la biopsia. En la cavidad bucal, asiento de múltiples enfermedades, se pueden utilizar por lo menos cuatro tipos diferentes de biopsia. Generalmente el resultado del ESTUDIO ANALIZADO de un tejido biopsiado indicará la pauta a seguir en el tratamiento del paciente, si existiera duda con respecto al reporte de la biopsia es aconsejable repetir el procedimiento pensando siempre en ofrecer el mejor tratamiento para el paciente. Por lo tanto, la comunicación Odontólogo-Patólogo deberá ser siempre del más alto nivel, uno por lo que clínicamente ve y el otro por lo que microscópicamente observa.

Se resalta la importancia del Cirujano Dentista en la aplicación del examen clínico en la forma más completa al paciente para poder diagnosticar oportunamente este tipo de lesiones y remitirlo al servicio médico indicado para el tratamiento.

Apicectomía – ¿Qué es y cuándo se utiliza?

La apicectomía es un procedimiento odontológico que sirve paraeliminar una infección en la raíz de un diente y de los tejidos adyacentes. Se lleva a cabo en aquellos casos en los que la endodoncia no ha resultado efectiva o en dientes a cuya raíz no se puede acceder mediante un tratamiento de conductos convencional.

Cuándo realizar una apicectomía

Si un diente ha sufrido un traumatismo y ha cambiado de color, esto nos indica que ha perdido vitalidad por su parte interna, lo que vulgarmente se conoce como “nervio” muerto. Este proceso hace que se infecte esa parte interna del diente extendiéndose hasta la punta de la raíz, creando en muchas ocasiones un quiste o granuloma. Este quiste puede emerger a través de la encía o será detectado a través de una radiografía. Esto mismo suele ocurrir también cuando una caries profunda infectó la pulpa dental (nervio) o después de un traumatismo en un diente.
El tratamiento inicial para estos casos es la endodoncia, llamada también tratamiento de conductos, desvitalización o vulgarmente “matar el nervio”, aunque en estos casos el nervio ya “está muerto” y de lo que se trata es de eliminar esos restos necróticos para curar la infección. Pero si con este método no se soluciona el proceso quístico, el siguiente paso es la apicectomía.

EL TRATAMIENTO DE LA APICECTOMÍA

La apicectomía es una pequeña intervención que se realiza a través de la encía para acceder y cortar la punta del diente afectado,eliminando quirúrgicamente el quiste y sellando la raíz con distintos materiales. Para terminar, se sutura la zona y se deja tiempo para completar su curación.

Este es un proceso sencillo y suele dar muy buenos resultados, salvo que la raíz en cuestión presente una fisura o pequeña fractura, en cuyo caso el diente casi siempre está condenado a su extracción. Como siempre el diagnóstico es la clave del éxito.

¿Qué es un quiste dental?

Los quistes dentales son un tipo de lesión benigna, que forman cavidades redondeadas en el interior de los huesos maxilares. Su parte interna está constituida por células, líquido, aire, o una combinación de las tres.Normalmente son lesiones benignas, no tumorales, pero que en algunas ocasiones podrían dar lugar a lesiones malignas.

Las paredes de los quistes dentales están formadas por células, principalmente epiteliales que van dividiéndose y creciendo a expensas de ir destruyendo el hueso del maxilar donde se localizan. Estas células van segregando una sustancia viscosa y líquida que queda retenida en el interior del quiste maxilar y que suele infectarse con relativa facilidad, convirtiéndose en un líquido purulento.

Si no se eliminan los quistes dentales, las células que lo constituyen van creciendo y dividiéndose, creando con el paso del tiempo una cavidad mayor, que puede comprometer seriamente la salud del hueso o de los dientes que están en contacto directo con el quiste.

Es muy importante realizar un correcto diagnóstico de los quistes dentales para diferenciarlos de las lesiones tumorales que se presentan en ocasiones en los huesos maxilares.

¿Cuál es el origen de los quistes maxilares?

La mayoría de los quistes que encontramos en los huesos maxilares tiene un origen dentario, son los llamados quistes odontogénicos.

Normalmente son células epiteliales, que provienen del periodo embrionario, atrapadas en el interior del hueso. Estás células se van desarrollando de forma espontánea o cuando aparece algún proceso infeccioso en algún diente y comienzan a formar el quiste dentario.

¿Qué tipos de quistes dentales existen?

Los quistes dentales más frecuentes los podemos clasificar según donde se localicen en:

Quistes dentales radiculares

Se encuentran en la punta de la raíz de los dientes. Aparecen cuando existen grandes caries en los dientes que afectan a la pulpa dental o también llamado nervio dental. Es el quiste dental que más frecuentemente nos encontramos en la clínica dental.

Quistes dentales laterales

Se localizan en el lateral de las raíces dentales y suele formarse debido a problemas periodontales. Es importante el adecuado control de la periodontitis para disminuir la aparición de estos quistes dentales.

Quistes dentales residuales

Estos quistes aparecen tras la extracción del diente. Cuando realizamos una extracción dental, el tejido infectado debe retirarse también ya que si no se retirar adecuadamente existe la posibilidad de la formación de un quiste residual que deberá ser extirpado en otro acto quirúrgico. Por lo tanto, es importante que tras una extracción dental se realice una correcta limpieza del tejido infectado que existía alrededor del diente.

¿Qué síntomas produce un quiste dental?

Los quistes dentales no suelen producir ningún tipo de sintomatología hasta que no se infectan o tienen el tamaño suficientemente grande que comienzan a deformar el hueso donde se encuentran.

Cuando está sintomatología se hace presente los quistes dan lugar a:

  • Dolor e inflamación.
  • Presencia de fístulas en la encía.
  • Reabsorción de las raíces próximas al quiste dental.
  • Parestesias o alteraciones de la sensibilidad en los labios por compresión de estructuras nerviosas.
  • Desplazamientos de los dientes.

¿Cómo se tratan los quistes dentales?

Como hemos comentado antes, los quistes que con mayor frecuencia nos encontramos en la clínica dental, suelen ser quistes radiculares, que son los que se localizan en la punta de las raíces de los dientes.

El tratamiento que ofrecemos a nuestros pacientes es un tratamiento conservador, intentando en primer lugar de extirpar el quiste sin tener que realizar la extracción de los dientes que están afectados, por lo que en primer lugar se realiza la endodoncia de los dientes afectados y la quistectomía o extirpación del quiste.

En algunas ocasiones es necesario realizar la extracción del diente o de los dientes que están en contacto con el quiste porque están demasiado dañados para poderlos recuperar.

Si la lesión ósea que ha producido el quiste dental es importante suele ser necesario realizar regeneraciones óseas para volver a recuperar la estructura ósea perdida.

Como siempre es muy importante que el odontólogo realice un correcto diagnóstico para así conseguir realizar el tratamiento más adecuado.

¿Se puede prevenir la aparición de quistes dentales?

La causa más frecuente por la que aparecen los quistes dentales son los procesos infecciosos que estimulan las células residuales.

Por lo tanto, la mejor prevención es mantener una buena higiene dental y realizar visitas periódicas a nuestro odontólogo de confianza para realizar tratamiento precoz cuando exista alguna caries dental.

Es importante también realizar pruebas complementarias, como la ortopantomografía digital, para descartar la presencia de quistes dentales asintomáticos, que nos puedan dar problemas posteriores.

Aplicación y procedimiento de una fenestración dental

 La fenestración dental es un procedimiento que se realiza en el contexto de una ortodoncia cuando existe un diente incluido, es decir, una pieza dental que no ha llegado a erupcionar y ha quedado incluido en el hueso. Es algo que adquiere una especial importancia cuando ocurre con alguno de los caninos, pues dirigen la boca en todos sus movimientos y su extracción debe ser el último recurso. Éste es un problema que se da con mayor frecuencia en los caninos superiores y el objetivo de la fenestración dental es en este caso conseguir que el diente erupcione correctamente.

Hay que tener en cuenta que los caninos definitivos salen en torno a los 13 años, por lo que debería hacerse a los niños una ortopantomografía (radiografía panorámica de la boca) al cumplir los 8 ó 9 años, con el fin de comprobar si existen o no problemas para que estas piezas erupcionen y, de haberlos, planificar la realización de una fenestración dental.

Procedimiento de una fenestración dental

La fenestración dental es una técnica en la que intervienen el cirujano maxilofacial y el ortodoncista. El primero se encarga de abrir una ventana en la encía (fenestrar) y eliminar el hueso y la mucosa que impiden la erupción del diente, de modo que la corona del mismo sea visible. Esto se realiza bajo anestesia local y el procedimiento dura unos 25 minutos.

Una vez retirados los puntos de la fenestración dental, el ortodoncista colocará en el diente incluido un bracket cuya finalidad será la de tirar progresivamente del diente hasta que ocupe su lugar en la arcada dental, que previamente se habrá creado mediante una adecuada ortodoncia que, además servirá de apoyo para realizar la tracción del diente.

Cirugía periodontal

La cirugía periodontal esta indicada para el tratamiento de bolsas periodontales profundas (superiores a 6 milímetros), permitiendo regularizar defectos óseos y mejorar la salud de las encías.

¿Que es la cirugía periodontal?

La enfermedad periodontal es una de las complicaciones más importantes que pueden aparecer en lo que se refiere a la salud dental, ya que afectan directamente a la raíz del diente y pueden provocar derivaciones peligrosas para otros órganos.

Hay que recordar que se trata de una infección que surge a partir de una caries que no se ha tratado debidamente y que se extiende por el diente penetrando hasta la raíz misma del mismo y dañando toda la parte de la encía que lo recubre.

Por ello, es fundamental realizar visitas periódicas al dentista para intentar detectar estas infecciones en su fase primigenia. Sin embargo, si no se realiza y la enfermedad periodontal ya se ha extendido lo suficiente, es necesario realizar una cirugía periodontal.

¿Cuáles son los objetivos de la cirugía periodontal?

  1. Eliminación de la inflamación: En primer lugar el objetivo principal es conseguir que la inflamación se detenga.

  2. Controlar la infección: Se trata de conseguir la creación de un medio oral que permita el control de la placa bacteriana que originó la infección. ¿Cómo se consigue? Eliminación de la bolsa: Se realiza un surco gingival que permite controlar la enfermedad periodontal y evitar que se extienda más aún. Corrección: Se corrigen los efectos producidos en la encía y en el propio hueso, para empezar la eliminación de la placa bacteriana. Favorecimiento de la higiene: Se ajusta el estado de la encía y de la estructura ósea, para que la higiene bucal no sea un problema posteriormente.

  3. Regeneración: Una vez que la infección ha sido controlada y se tiene la certeza de que no se volverá a reproducir es el momento de iniciar la regeneración que permita mantener un efecto estético adecuado en el paciente. Además, se prepara la zona para poder albergar, en su caso, un elemento protésico sustitutivo de la pieza natural para mantener así el efecto estético.

  4. Estética: Se toman las medidas necesarias para que el paciente recupere su mejor sonrisa, con prótesis dentales, si fueran necesarias, o simplemente con la recuperación de la zona.

Con ello se consigue que el paciente pueda volver a tener su mejor sonrisa y se evita que la enfermedad periodontal se siga extendiendo pudiendo dañar otras partes del cuerpo.

La cirugía periodontal es un procedimiento quirúrgico plástico de remodelación realizado por el periodoncista de Propdental diseñado para restaurar la forma y función a las estructuras periodontales dañados.

La intención del tratamiento de la periodontitis avanzada con cirugía periodontal no es curar directa la enfermedad periodontal, sino más bien un complemento para permitir resultados a largo plazo más favorable aumentando la esperanza de vida de los dientes.

Conceptos de la cirugía periodontal regenerativa

El periodonto está formado por la encía, el cemento acelular, el ligamento periodontal y el hueso alveolar. Uno de los objetivos de la terapia periodontal es obtener una dentición funcional en salud y confort para la vida del paciente.

La evolución histórica de la regeneración consta de las siguientes etapas:

  • Ha estado enfocada en la reconstrucción del defecto óseo con diferentes injertos (1970-1980)
  • Ha estado enfocada en la regeneración del cemento y del ligamento con el uso de la regeneración tisular guiada.
  • Más actualmente usa matrices extracelulares, factores polipeptídicos de crecimiento y proteínas óseas morfogenéticas.

La asociación americana de periodoncia (AAP) ha definido regeneración como la reproducción o reconstitución de una parte perdida o dañada con el objetivo de restaurar la arquitectura y función de los tejidos perdidos o dañados.

Entendemos como regeneración tisular guiada todas aquellas técnicas que permiten la repoblación del defecto periodontal por células capaces de formar una nueva inserción de tejido conectivo y hueso alveolar (World Workshop in Periodontics, 1989).

La regeneración verdadera es la formación de un ligamento periodontal funcionalmente orientado con fibras colágenas insertadas en el hueso alveolar neoformado y en el cemento acelular reformado sobre una superficie de la raíz previamente enferma.

Otros términos en regeneración periodontal son:

  • Reinserción: es la reunión de tejido conectivo con una superficie radicular donde tejido periodontal vivo está presente.
  • Reparación: es la curación (cicatrización) de una lesión periodontal con un tejido que restaura la continuidad pero que no reconstruye completamente la arquitectura y la función de las estructuras de soporte.
  • Nueva inserción: es la reunión de tejido conectivo con una superficie de raíz que ha sido desprovista de su ligamento periodontal. Ocurre mediante la formación de nuevo cemento con fibras colágenas insertadas.

Para valorar los resultados de los procedimientos regenerativos, nos valemos de mediciones clínicas (profundidad de sondaje y nivel de inserción clínica). Para conocer si se ha producido una regeneración verdadera el único medio diagnóstico sería el análisis histológico de la zona.

Existen diferentes formas de terapia regenerativa, como puede ser la denudación interdental, acondicionamiento de la raíz, colgajos posicionados coronalmente, regeneración tisular guiada, injertos óseos y materiales aloplásticos, factores de crecimiento y células madre (Stem cells).

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Dr. Miguel Alejo

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